“您曾在我院胸外科行食道手术，为了了解手术效果，提高疗效，请您接信后来我院胸外科复查（每周二上午门诊），如不能来，请写信回答下面几个问题……”看着那熟悉而又陌生的字迹，罗万俊感慨万千。

“这是一封1987年6月25日寄出的术后随访信，当年我是一名住院医生，收信人蔡女士家住湘潭，1981年在我们医院接受手术治疗。”33年过去了，罗万俊已经是中南大学湘雅医院心脏大血管外科教授。他没有想到，这封署名“湖医附一胸外科”的随访信，穿越时空，又原封不动地回到自己的手中。

“回信”的蔡女士，如今儿孙满堂，健康幸福。 “我是农村出身的，也不会说什么漂亮话，对医院和医生，我只想说谢谢。”再次见到罗万俊的她紧紧握住了罗医生的手说。

“曾经有一位医学大师说过，一个杰出的医生，随访记录应该从手术前开始一直做到坟墓。虽然术后随访工作做起来繁复，但却能切实提高我们的医疗质量。”再次看到自己初入医院时写下的熟悉字迹，罗万俊感慨道，“蔡阿姨现在身体很好，说明我们当时的手术开展得很成功，我们的一切付出都是值得的。”

有着优良传统的医院和敬业的医生都知道，随访又叫随诊，虽然不同的随访有着不同的“诉求”，但包含着医生与患者对病情的共同“关切”——不仅是在帮助患者“管理”病情，也是在帮助医生提升业务水平和服务水平。

“术后随访是评价医疗效果最可靠的指标，是制定规范医疗指南不可或缺的重要依据，对患者的康复治疗和术后并发症防治也十分重要。”罗万俊回忆，当时电话并不普及，随访只能用信件的形式进行，同时也考虑到患者的文化层次不一，写信时他尽量采用了简单的问题，以追访了解术后患者的身体情况。

随访作为一种制度，如今在很多医院建立和执行。在发达的信息技术背景中，把随访的传统做好做实，其实也是医院最重要的“客户关系管理”，可以最大限度地以患者为中心提升医疗和服务水平。

采访中记者了解到，始终坚持患者术后随访传统的湘雅医院，借助互联网优势，把 “随访”的概念从术后扩展到了院前。

该医院病友服务中心廖伟峰主任介绍，为推进分级诊疗政策落地，该医院于2015年在全国首创“全病程管理”全人全周期卫生健康服务新理念。

这是一种以跨区域、跨团队（医生、护士、个案管理师、社工、营养师、康复师、药师、管理人员）全程协作管理方式，运用“互联网+”信息技术，从院前准备、出院准备、双向转诊、出院追踪随访到远程健康管理等环节，为患者提供有效的连续服务。

据悉，2018年3月至2020年10月，全病程远程健康管理上线75个专病管理团队，覆盖42个病区，16个门诊（覆盖专科/亚专科达52%），533名医护技及药师参与全病程管理，全院医生参与度达24%。累计收案10034人次、精准随访14495人次、线上服务233326次，患者平均满意度达99%。

令人惊讶的是，接受全病程管理的患者，人均缩短就医等候时间24小时/次，人均节省就医额外费用1000元/次。