据全国卫生计生财务快报统计，福建省三明是该省看病最便宜的地方。三明市自2012年2月开始，以“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”为目标，以破除“以药养医”为突破口，对全市22家公立医院进行全面改革。

今年初，国家卫计委卫生发展研究中心在调研报告《2014年三明市公立医院改革跟踪分析》中肯定：三明市公立医院改革至今，22家医院主要经济运行指标呈持续优化势头，各方受益显著，在全国具有典范意义。

百姓看病成本全省最低

三明是福建老工业基地，退休职工多，财政包袱重，医保基金压力大。2010年，三明全市职工医保统筹基金收不抵支达14397万元，财政无力兜底，当时医保基金欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。

“公立医院改革的目的，就是切实减轻百姓看病负担。”三明市委常委、医改领导小组组长詹积富说。

“以药养医”导致“看病贵”，三明拿公立医院“开刀”，在药品招采机制、医院补偿机制、人事薪酬制度上进行创新，调整旧有利益结构。取消药品加成，是三明公立医院改革给予百姓的最大红利。2013年以来，三明在全市22家公立医院先后实施药品零差率销售和药品限价采购，同时确定30个病种实行单病种付费改革。

在药品流通上，三明采取“两票制”：药品生产企业到药品配送企业开具一次发票，药品配送企业到医疗机构开具一次发票。市食药监管部门通过两道发票和企业挂网的出厂价监控药品流向、加价情况。

虚高的药价水分挤掉后，老百姓的看病成本降下来了，但医院总收入没下滑，公共财政负担并未加重，这得益于医院医务性收入的提升和收入结构的优化：2011年，全市22家公立医院医药总收入16.9亿元，药品耗材收入10.15亿元，占比为60.06%；2014年，公立医院总收入22.28亿元，药品耗材收入占比下降至36.94%。

改革3年来，全市22家公立医院药品占比从2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，比全国平均水平低约16个百分点；医务性收入占比从2011年的39.92%上升到2014年的63.06%，人均医药费支出从2011年的289.51元下降到2014年的204.50元。三明市县级以上公立医院人均住院药费仅为1140元，远低于全省平均水平的2853元。

国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学教授李玲认为，医改最关键的就是要破除公立医院长期以来创收的机制，三明在这方面的探索实践效果显著。

动了谁的奶酪

“医改打破了利益格局，必然受到利益集团的抵制，三明是顶着压力前行的。”福建一家省级媒体驻三明的记者说，医院管理者以及药品、耗材销售链条上涉及的部门和人员都可能成为医改的拦路虎。

据介绍，三明医改触及了医改最核心问题，即院长和医生的激励约束机制问题。三明医改在全国率先推行院长年薪制，试行医师、技师年薪制。医务人员实行阳光工资，消除灰色收入的动机。现行的年薪看似很高，但事实上，这些标准都是封顶年薪，而不是基本年薪。严格的考核标准确实很难拿到100%的钱。“改革前灰色收入并不低，而且医院管理者手中的权力也更大。”

“省级采购中标价达到出厂价的3到4倍，最终患者支付价格是出厂价的4到5倍，销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15%至20%的药品加价，配送企业获得6%的配送费，医药代表获得20%左右的推销费，医生获得30%左右的处方回扣费，省外过票公司获得10%的手续费。”从詹积富的这笔账中，可以看到医药的利润。

“在进一步挤压药价水分的基础上，今年三明有望将药品收入占比控制在30%以下。未来几年，医改深化将带来更多的红利，惠及百姓。”詹积富表示。

按照李玲的观察，三明医改最值得称道的地方便是“触及深层次问题”，挤压掉药品在流通领域的“水分”。“医改前能做到6000万元左右，但现在1000万元都很难。”三明一家药品配送企业负责人表示。

但这一举措也使三明医改的难度加大，记者了解到，一些药商甚至绕开三明市场，造成部分药品无药可配，三明医管中心数据显示，有54种药在2015年第一季度缺货无法配送的情况超过20次。

将在全省推广

根据三明的官方统计，改革后虽然有69种药品价格的降幅达50%以上，但上千种的药品仅降价10%。

詹积富表示，医改是一项复杂的系统工程，困难重重，比如公立医院逐利机制短期内难以根本改变，医疗资源浪费现象目前也难以根除，药品、耗材的价格还有再挤压的空间，一些财政较困难的县还无法完全承担得起公立医院建设的责任。“三明整个体量太小，药品用量太小，要想把水分全部挤干，很难，至少还有20%的水分没有挤干。”

今年3月，三明出台《关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》，巩固医改成果的同时持续推动医改深化。福建省近日印发2015年深化医药卫生体制改革工作要点，提出将全面推进公立医院综合改革，破除以药补医机制，理顺医疗服务价格，到今年底，全省公立医院药占比降到35%以下，控制医药费用不合理增长；同时，建立适应行业特点的薪酬制度，试行公立医院院长目标年薪制；2015年6月底前制定出台深化医保支付制度改革意见，全省全面实行总额控制下的按月预付、按病种付费、按服务单元付费等多种复合付费方式。

这意味着福建将在全省范围内推广“三明模式”。