“同一个病房的两个病人，同样的病，但治病的费用却差那么多。都是参保人员，为什么治病花的钱不一样。”一位从农村来京就医的患者家属不禁感叹道。

自从贝弗里奇爵士提出了全民医保福利的概念之后，在各国政府责任中，全民医保已经成为国民医疗保障的重要基础，使全体国民在医疗方面获得均等化的国民待遇。

目前在中国，并不是所有人都在医保中享受同样的待遇。所谓国民待遇，本不应划分职工、居民与农民。而我国的医疗保险却根据人群的不同，被划分为：职工基本医疗保险（下称职保）、城镇居民基本医疗保险（下称居保）和新型农村合作医疗（下称新农合）”。

这样的制度直接造成了医疗服务的不公平性。职保、居保都由作为国民医疗保障管理机构的人力资源和社会保障部来管理。而农村居民则被交给卫生部管理，显然，农村居民的医疗保障尚难实现真正的国民待遇。

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009~2011年）》（以下简称《实施方案》）公布。其中，《实施方案》中提到要“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源”。

在新医改的推动下，目前，很多省市都加大力度推进医疗保险的整合，很多富裕省市如北京、上海、苏州、无锡都开始推进“三保合一”或者“两保合一”。但如果不能弥补不同层次医保之间的鸿沟，这样的直接整合反而会带来负面的效果。

“三保合一”的均等化困境

目前，新一轮医改的5项改革的重点工作之中，医保是公认进展顺利的一项。短短几年之间，基本医疗保障制度从无到有，平地而起，全民医保初步实现。而作为实现医疗服务均等化的手段之一，推进三大医保体系并轨运作也是十分重要的工作。

著名卫生政策专家、健康经济管理MBA彭首一指出：“城居保、城职保参保人数达4.4亿人，新农合达8.33亿人。合计参保人数最低为12.7亿人，我国人口13.3亿人。医保覆盖率95％。下一步工作就是要进行医保的公平性调整了，实现三保合一。而新农合属于最低保障水平，因此预计可能在今后的几年不断看到新农合筹资标准和支付标准的提高。”

在医改启动之前，华东地区的一些富裕省市都已经相继启动了“三保合一”的改革，如苏州、无锡、镇江都在开展这方面的工作。而随着医改的推进，北京、上海等重要城市也开始推进这方面的改革。

从管理的角度来看，实现“三保合一”有着种种的好处。由于医疗费用增长远远超过缴费增长的速度，城镇职工基本医疗保险一直存在超支的风险，从而出现了困难群体的需求与医保基金收支平衡之间的矛盾。

而在卫生部门管理下的新型农村合作医疗也存在严重的问题：筹资水平和保障能力有待提高，就医报销手续繁杂造成群众意见很大，管理资源严重短缺，监督缺位和违规成本过低，难保规范执行政策规定等。

实现“三保合一”不但可以推动公共卫生的均等化，逐步缩小城乡之间的医保差距。还可以通过对三种医保的统一管理来减少管理成本开支；此外，对医保实行省级进行统筹，也可提高医保资金的保障水平。无论是北京还是上海，甚至是进行了10年改革试点的镇江都还无法在合并之后实现筹资和保障的均等化。以上海为例，其设置了5年过渡期，过渡期内农民工缴费水平逐年增加，至第五年与城职保一致；待遇上过渡期内门诊不入社会统筹，不享受门诊大病待遇和各类减负，只有住院与城职保一致。

尽管并轨实现，但是农民和城镇居民以及职工还是难以享受同等的待遇。相关部门和医疗机构普遍存在一种看法，即，三项医保自成体系，在缴费政策、待遇享受、具体措施、办事规程等方面均不统一。他们各自设定自己的医疗机构、药品目录和计算机网络，资源不能共享。制度之间存在身份界限，居民医保和新农合在财政投入力度、筹资等方面均不相同，所以造成了医疗保障待遇的差异。

保险往往被误读为福利

新一轮医改不断提出，提高居保和新农合的保障待遇，增加了政府的投入，从而造成筹资水平远远低于待遇水平，进一步并轨运行面临难以为继的危险。甚至导致一些灵活就业人员采取离开职保，去参加新农合，对职保造成很大的冲击。

这样的现象在发达地区比较普遍。年轻的苏小姐是在北京市工作的自由撰稿人，并未获得城市职工医疗保险。但是由于老家在北京房山的农村，便参加了当地新农合。她说：“每年交100多块钱保费，看病就可以报销90%，比职工医保合算。”

显而易见，新农合保险获得报销的条件显然宽松多了，而职工医保则要受制于起付线，不住院的话，很难获得报销。因此，在这样的激励之下，任何人都会像苏小姐一样选择。以南京市栖霞区为例，去年医保部门的信息对比现实，11万城镇居民参保人员中，就有4万人同时又参加了新农合。

由于在政策上，新农合和居民医保是获得了国家的补贴，因此，就业人员参加这两项医保等于获得了变相的补贴。

中国医疗保险研究会会长王东进指出，我国重复参保的比例约占城乡居民参保人数的10%左右，为此财政将为约1亿参保居民重复补贴120亿元，明显增加了各级财政的不合理负担。

钱小山说：“我认为政府承担了过多的责任，这是不公平的。因为财政是公共财政，把有限的财力去补贴一部分人，一个老、一个少，中间（年龄段）的残疾人，这个是政府应该承担的。劳动年龄的青壮年由政府补贴，不符合社会公平和效率的原则。”

一位资深的保险研究人士指出：“所谓公共医疗保险是为了保障参保人的利益，所有基金都来源于参保人缴纳的保费，而福利则是国家为了保障公民利益进行的补贴制度，应该全部或部分国家出资，但是两者一定要划清边界。”

从国外的医改来说，所有的参保人都倾向获得由国家补助的医疗保障。在美国，几乎90%的企业员工愿意放弃公司提供给他们的优越的商业ESL，选择缴费更低的全民医保，从而获得大量的现金补偿。与高保障的医疗服务相比，许多员工更看重眼下的职业发展机会和保持工作与生活的平衡。而很多反对奥巴马的人士就认为，这会使政府补贴的全民医保成为巨大的财政负担，从而走向希腊式的危机。

“保障和福利概念混淆。”钱小山表示，“这一轮新医改过程，有很多福利性的成分，包括在社区卫生机构的建设、基本药物制度、药品的零差率等等，都带有强烈的福利色彩。我不是说这些东西不对，当把这些福利性的东西跟医保捆绑在一起的时候，那是非常危险的。医疗保险和医疗福利不能混为一谈。福利用保险出资，是不符合保险学原理的。会因为福利而给医疗保险的基金造成浪费。”

“三保合一”呼唤顶层制度设计

目前“三保合一”在医院领域里的推动也面临着技术的挑战。医保定点医院想配齐职工医保、居民医保和新农合所有县区(市)的信息系统，至少需要29个接口，而每个系统的软硬件都价值不菲。大型医疗机构因为各方面条件好，可以配齐所有县区的系统，但对一些小型的医疗机构来说，要想全部配齐，就有一定的困难。

由于卫生部门与劳动部门各自建立信息系统，形成同一县区和不同县区的医保、新农合信息系统的互不兼容。而一家医院往往是很多县区医保和新农合的定点医院，因此医院的结算窗口必须具备各县区的医保和新农合接口。

实际上统一医保的经办机构比技术问题更加难以解决。由于缺乏顶层制度设计，对于谁来整合“三保”的管理权还是有争议的。卫生部门希望能够统和新农合和城镇医保，实现“一手托两家”。不过，如昆明、上海等地将新农合交给医保部门来管理。因此，“三保合一”短时间内还难以实现。

而目前两个部门管医保的现实带来了巨大的问题。两个部门都管医保，中间扯皮在所难免，多头管理已初露弊端。弊端有三：一是不同部门、几套人马都从事医疗保险管理工作，职能基本相似，浪费人力、物力、财力；二是医疗单位就一件工作却要同两个部门打交道，管理多头、医保信息化管理设备重复建设；三是参保人员经常搞不清楚三保之间的差异，跑错地方办事怨言颇多。

目前，从各地探索的经验上看，通过把新农合办、医疗保险中心、城镇居民医保中心合并为一个机构来管理三项医疗保险是比较普遍的做法。毕竟人社部门拥有更加丰富的基金管理经验。从理论上看，把新农合交给人保部门，是最为简单的实现三保合一的改革方式。

但是卫生部显然不能接受。卫生部部长陈竺在2010年全国卫生工作会议上就提出的“一手托两家”管理体制，其基本含义是，医保基金支付与医疗服务，实现一体化管理，即由一个部门既管医疗机构，又管医疗保障基金支付。而在多个场合，陈竺也在强调这一改革方向不会变化。

三保合一到底由谁来管，各方观点可谓各有道理。

显然，这样的问题应该是医改办从顶层设计上进行规划，而不是放任各地自行探索。