观 点

医疗保障法的出台将亿万群众“病有所医”的民生期盼转化成为稳定的法律权利，为健全多层次医疗保障体系、维护公民医疗保障合法权益提供了坚实的法治保障。

医疗保障是增进民生福祉、维护社会公平的基础性制度安排。十四届全国人大常委会第二十四次会议8月28日表决通过医疗保障法，自2027年1月1日起施行。医疗保障法的制定出台，将更好地维护公民的医疗保障合法权益，规范医疗保障关系，推动医疗保障工作高质量发展。

经过二十多年的改革发展，我国已建成全世界规模最大的全民医疗保障体系，参保覆盖面稳定在较高水平，多层次保障框架基本建立，异地就医、基金监管、支付方式改革等一批改革举措落地见效。但长期以来，医保治理更多依靠政策文件、部门规章推进，社会保险法只提供原则性规定，大量实践创新缺少法律确认，制度稳定性不足、各地规则不统一、权责边界模糊、法律适用碎片化等问题客观存在。

医疗保障法的出台填补了我国医疗保障领域高位阶立法的空白。该法共7章56条，覆盖筹资运行、待遇支付、公共服务、基金使用、监督管理等医保运行全链条，把多年行之有效的改革实践转化为国家法律规范，实现医保治理由政策驱动向法治保障的重大转变。该法承担着定型制度、统筹体系、指导立法、定分止争等重要功能，标志着我国医疗保障事业正式迈入法治化定型发展新阶段，对推动医疗保障法律制度不断完善具有重大意义。

第一，肯定改革实践成果，实现医保制度法律层面的成熟定型。制度定型是本次立法最核心的价值。过去不少医保改革依靠政策推进，政策调整容易带来规则变动，参保群众、医药机构对制度预期不够稳定。该法将已经被实践检验成熟的制度设计上升为刚性法律，从法律层面锚定我国医疗保障的发展模式。

在体系架构上，法律确立了以基本医疗保险为主体，以大病保险、职工大额医疗补助、医疗救助为延伸托底，商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助为补充的多层次医疗保障体系。明确职工医保、城乡居民医保二元基本保险制度，对灵活就业人员参保、困难群体个人缴费资助、生育保险与职工医保合并实施作出法定安排，同时对长期护理保险作出制度预留。在运行机制上，把“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、多层次、可持续”写入法律，明确基本医保省级统筹方向，确立基金“以收定支、收支平衡”原则，建立基金风险管控、中长期精算、应急处置机制。同时，规范参保权利义务，提出完善参保长效机制，促进连续参保，禁止重复参保、重复享受待遇。

通过立法确认，这些制度不再是阶段性政策，而是必须遵循的法律规则，可以让参保群众、经办机构、定点医药机构形成稳定预期，真正实现医保制度的成熟定型。

第二，理顺法律适用关系，统筹协调社会保障单行法体系。社会保险法是社会保障领域的基础性法律，但条文较为原则，难以充分回应新时代多层次医疗保障的复杂实践。医疗保障法作为医疗保障领域的专门立法，厘清了法律之间的适用逻辑。

该法第二条明确，医疗保障领域筹资运行、待遇支付、公共服务、基金使用、监督管理等活动优先适用该法；该法未作规定的，适用社会保险法等法律、行政法规，构建起“专门法优先、一般法补充”的适用规则。一方面，承接社会保险法确立的社会保险基本原则，另一方面，将医疗救助、长护险、医保基金监管、定点医药机构管理、异地直接结算、三医联动等社会保险法没有充分覆盖的制度予以细化拓展。

在实践中，医保治理涉及社会保险、社会救助、商业保险、医药监管等多个领域，不同领域法律规范多，容易出现适用冲突。医疗保障法起到统合协调作用，打通不同制度板块之间的法律壁垒，实现社会保障法律体系内部逻辑自洽，解决以往规范分散、法条衔接不畅的现实困境。

第三，发挥框架性法律作用，为制定下位法与配套制度提供法定指引。医疗保障法作为框架式上位法，重在定原则、定框架、定权责，并不对全部操作细节做出规定，大量具体实施规则交由行政法规、部门规章、地方立法予以细化，形成层级清晰的制度链条。

该法设置的授权事项和机关包括：长期护理保险的具体办法，授权国务院医保主管部门会同有关部门制定；灵活就业人员参加职工医保的具体办法，授权国家相关部门制定；省级政府可以在国家框架下补充本地医保支付项目和标准；职工大额医疗补助、居民大病保险的筹资、待遇标准，由省级医保、财政部门按国家规定确定。

授权并非简单放权，而是以上位法为约束，划定下位立法的边界。后续基金监管细则、经办服务规范、医保目录管理、药品耗材集采、支付方式改革相关制度，都要以该法作为立法遵循。这些条款既维护全国医保制度的统一性，又兼顾各地经济水平差异，避免下位规则随意创设制度、相互冲突，为整个医保配套制度体系建设提供遵循。

第四，明晰各方权利义务，为行政执法、纠纷处置、司法裁判提供法律依据。在以往实践中，医保领域的行政争议、基金骗保纠纷、定点机构服务争议，往往更多引用部门规章和规范性文件，高位阶法律依据不足，容易出现执法尺度不一、裁判标准模糊的情况。

医疗保障法专门设置“监督管理”“法律责任”两章，界定政府、医保行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员的权利与义务，构建完整的责任体系。针对经办机构不按时拨付待遇、篡改参保记录，定点医药机构虚构诊疗、骗取医保基金，参保人员冒名就医、套取基金，公职人员滥用职权、泄露个人信息等情形，分别规定处分、罚款、暂停服务、暂停联网结算、追偿乃至追究刑事责任等法律后果。同时明确智能监控、举报奖励、信用管理、信息保密等制度。

医保部门开展行政执法、行政复议，人民法院审理医保行政诉讼、基金追偿、涉骗保相关案件，均可直接援引该法条文作为裁判依据。既约束行政机关规范履职，保障参保群众的待遇获取、查询监督等合法权利，也对机构和个人划定行为红线，统一执法司法尺度，运用法治手段化解医保领域各类矛盾。

法律的落地见效，离不开配套制度协同推进。医疗保障法坚持医疗保障水平同经济社会发展水平相适应，守住尽力而为、量力而行的底线，不脱离发展实际，兼顾民生保障与基金可持续。

整体而言，这部法律通过制度定型、统筹法律体系、指引下位立法、提供裁判依据四大功能，推动我国医保从政策治理全面迈向法治治理。亿万群众“病有所医”的民生期盼转化成为稳定的法律权利，为健全多层次医疗保障体系、维护公民医疗保障合法权益提供了坚实的法治保障。

（作者为中国政法大学教授）