在办理完“家庭病床”出院手续后的第二天，杭州83岁的韩奶奶让女儿用轮椅推着，来到了江干区闸弄口街道社区卫生服务中心，专程感谢她的签约医师——陈频。

一个多月前，要不是陈频医生在上门随访时发现了她心电图存在异常，马上为她联系了浙江大学医学院附属第二医院心内科专家，韩奶奶当时可能出现生命危险。

韩奶奶说，这都要得益于她与陈医师签订的医养护一体化签约服务。

在浙江，越来越多像韩奶奶这样的人，感受到了有一个属于自己的“家庭医生”的好处。

曾是医疗机构的“独角戏”

“家庭医生”，就是责任医生签约服务模式。签约责任医生由基层医疗卫生机构注册的全科医师（临床类别或中医类别）、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师（执业助理医师）担任。居民可自主选择所在社区卫生服务中心或乡镇卫生院及其分支机构的责任医生，与其签订一定期限的服务协议。

据了解，至2015年底，浙江省责任医生签约服务的规范签约人数达901.5万，基层医疗卫生机构门诊诊疗人次占总门诊人次50.01%，比2014年增长了1.31个百分点。这是2010年以来全省基层就诊比例首次提升。

浙江签约服务工作起步于2007年，但主要局限在卫生系统内部，缺乏其他部门政策支撑，多为基层机构自娱自乐的“独角戏”。“杭州、宁波、绍兴等城市，在2014年就相继以市政府名义出台了文件，通过财政、医保、价格、信息化等综合政策措施，推进责任医生签约服务。”浙江省卫生计生委基层处胡玲处长介绍。

胡玲说，签约服务基本内容包括基本医疗服务、公共卫生服务、个性化医疗卫生服务。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。起步阶段，充分考虑居民的接受度和承受力，合理确定签约居民个人承担比例，各级财政视情予以支持。

根据签约对象的需要和申请，门诊还提供非约定的如家庭出诊、家庭病床、家庭护理等个性化健康管理服务；对病情较稳定、依从性较好的签约慢性病患者，可酌情延长单次配药量不超过3个月；基层医疗卫生机构要优先保障签约患者基本药物目录外的用药；患者在签约责任医生处就诊时，可减免一般诊疗费。

患者感受 ： 方便 、 省钱

对于患者而言，签约“家庭医生”意味着便捷的诊疗和优惠的费用。

“签约服务真好，出院以后我在社区办理了家庭病床，在家也能享受住院的服务。”杭州市信余里4幢的江招娣说。

今年，江招娣已经90岁高龄了，糖尿病、冠心病、骨质疏松、慢性支气管炎、慢性胃炎等林林总总的病，让她每个月都要去医院“报到”。半个月前，因为慢性阻塞性肺病急性发作，她又住了一回院。但出院后病情一直不稳定，血压、血糖波动大，胃口也不好，还经常出现恶心、呕吐、腹泻，这让江奶奶的家里人很是担心。

这时，江奶奶的女儿想起了去年11月与梅花碑社区卫生服务站签订的医养护一体化签约服务，于是找到了章亚娣医师。

在询问病情后，章医师建议江奶奶的女儿申请家庭病床，“这就相当于在家里住院，社区医生会定期上门巡诊，而且还能享受住院病人的政策。”

因为门诊工作非常忙碌，章医师就每天利用清晨、中午或下班休息时间去江奶奶家出诊，测血压、血糖，监测病情。经过一个多星期的治疗，江奶奶的病情逐渐稳定。

深切感受到签约医生带来便利的，还有住在凯旋街道凯林巷的周大伯。

周大伯现已85岁高龄，有糖尿病史、高血压史，做过脑瘤切除术、股骨头置换术，长期卧床20年。平时需定期更换导尿管，监测血压和血糖。因为其老伴年迈，行动不便，周大伯的日常起居只能靠保姆照顾。

平时，周大伯每月必须去大医院换导尿管，由于行动不便只能叫120救护车。这样来回折腾既费时，又消耗体力，经济上负担也比较重。

得知上述情况，江干区医养护一体化服务管理中心立即让郑友清医师及其团队一起前往周大伯家，了解他的具体医护护理需求，并制定个性化的实施方案，建立家庭病床。现在，每个星期的周三，姜永乐都会上门为老人更换导尿管，并进行日常健康检查和血压血糖监测。涉及医疗费用，按照社区的结算标准进行医保报销。

“签约前，我父亲每次去医院换导尿管需花交通费、护工费、医疗费用共计500多元，签约后，总费用在医保结算后，个人就不用再自负费用了，真的省了很多。”周大伯的儿子说。

仍需配套制度助力

胡玲说，责任医生签约服务工作促进了基层首诊、双向转诊、分级诊疗制度建立，有利于优化医疗卫生资源配置，使责任医生真正成为居民健康的“守门人”。

实行分级诊疗，逐步建立起“基层首诊、有序转诊”的合理就医秩序，是浙江省医改的重头戏。如何让扎堆大医院的常见病及慢性病人留在“家门口”，又是解决目前医疗资源供需矛盾的关键。

虽然家庭医生的推广让不少患者感觉到了实实在在的好处，但也遇到了不少问题。患者的误解与不信任、基层医生人力不足，都限制了家庭医生的进一步发展。

在采访中，有不少家庭医生就告诉记者：在社区宣传推介签约服务的过程中，有的居民会直接拒绝，尤其是年轻人。不少“拒签者”甚至不信任社区医生的能力。

宁波市鄞州区居民刘女士今年67岁，体型微胖的她患有高血压、糖尿病。她告诉记者，她在听说签约家庭医生后有什么情况都可以直接咨询医生，便想也没想就签了。签约后，她以为医生会定期上门检查，指导吃药，但这样的想法只是空想。“给医生打电话，他让我到社区去量血压、测血糖。如果家庭医生不能上门服务，自己反正要去医院，去大医院反而更放心。”

“本质上，家庭医生服务的内容主要围绕居民健康监管、随访、定期的提醒以及健康知识的普及等方面，而不是个人随叫随到的私人医生。”胡玲告诉记者，抛却个别家庭医生服务意识差的问题，这很大程度上也是出于家庭医生属于全科医生的身份，自身工作压力已然很大，很多服务没有精力开展。

比如，宁波一名全科医生最多要照管近万名居民，而在英国、澳大利亚的全科医生，只需照管2000名居民。一位家庭医生告诉记者，有些签约居民打电话给他时，他正在诊疗室给别人看病，“往往是哪头都要顾，哪头都没顾好。”

此外，基层全科医生的缺失也让家庭医生的推广步履维艰。以宁波白云街道社区卫生服务中心为例，2013年其为家庭医生改革而招聘5名全科医生，结果只招到2名，后来还有1名转了岗，1名在外培训后不想再回来了。

家庭医生是社区健康的“守门人”，也是分级诊疗的“第一站”，例如曾有国内研究显示，90%的抑郁症患者可以由家庭医生来诊疗。“实现首诊在社区，打通社区医院和大型医院双向转诊的渠道，家庭医生必将发挥难以替代的作用。”但胡玲坦言，家庭医生制度的真正成熟仍需要全社会的积极推动，需要其他配套制度改革的助力。