病人：“再小的病都是大事儿”

原北京市卫生局副局长邓小虹委员一年多前在社区注册了家庭医生，“院长通知了8000多位建档的女性居民，结果建立签约关系的不到40人。”身为妇产科专家的她，一年半只看了4个门诊。

据了解，北京从2010年开始在全国率先推行“家庭医生式服务”，计划3年内实现普及。然而,截至去年11月底，全市社区卫生服务机构“家庭医生式服务”累计签约人数740万，与普及目标存在较大差距。

而在重庆，目前乡镇卫生院和社区卫生服务机构床位数与2009年相比增加了42%，但使用率约为75%，全市基层医疗机构的门诊人次同比下降7%，仅占全市门诊量的20%左右。重庆市肿瘤医院教授周琦代表认为，基层医疗机构未能充分发挥作用，病人们依然涌向大型医院。

“北大医院300万的门诊量里，有100万人次是不用去的。”北大医院院长刘玉村委员表示，大量病人涌向城市导致医疗资源利用失衡。根据北京市卫计委的数据，北京三级医院的病患中，超过三分之一来自外地，其中河北省比例最高。

北京市卫计委主任方来英委员曾表示，在北京三级医院就诊的病人中，约有30%～40%并非疑难杂症，在基层医疗机构就能解决，例如河北的一些家长，孩子感冒都要跑到北京儿童医院来看。

邓小虹委员分析，对于不懂医的人来说，“再小的病都是大事儿”,无序就医源于病人想要找到最好的医院、最好的医生，得到最好的治疗。这样，基层卫生服务机构难以成为就医首选。

基层：缺人才难留病人

2013年的数据显示，北京各区县政府办社区卫生服务机构人员平均工资总额为8.12万元/年，三级医院人均收入水平是社区卫生服务机构的2～3倍。在全国首家社区卫生服务中心方庄社区卫生服务中心，2010年招聘的一名博士，工作3年后便辞职，原因是收入不能满足日常生活的开销。

“你在三甲医院拿很高的待遇，到了基层差几倍，这样怎么能留住人？”北大医院院长刘玉村委员认为，基层首诊面临“留不住人”的难题。

社区卫生服务中心留人难，以普通病患为主的二级综合医院也不理想。“每年新招的硕士生和本科生，按规定要先去三甲医院规范化培训三年，结果在那边干顺手了，三年以后都考三甲医院的博士点、硕士点，一去不归，越是吃香的临床科室走得越多。长此以往，二级医院人才就面临断档了。”北京一家二级医院的科室主任说。

城镇尚且如此，农村的人才流失情况就更严重了。“长期以来，140万名乡村医生的身份、执业资格、资质认定以及退休养老待遇等问题，成了他们的后顾之忧。”黑龙江省哈尔滨市第四医院老年病科主任高广生代表说。

“虽然基层医院的硬件设施在逐步完善，但平台有限、基层工作条件艰苦、待遇低等因素，使得基层医院留不住人才。解决这一问题，可以尝试在职称评定体系方面，建立相对独立的县级以下职称评定体系，通过给职称、给待遇，吸引适宜人才，留住有用人才。”重庆市肿瘤医院主任医师周琦代表认为。

对于乡村医生，新疆维吾尔自治区人民医院妇科研究所所长玛依努尔·尼亚孜代表建议：“可以参照民办教师转制的成功经验，制定包括村医在内的区域卫生人力资源规划，并根据规划争取事业编制，将村医转制为国家正式卫生工作者。”

药方：重新建立两个秩序

6日，南京医科大学附属无锡人民医院副院长陈静瑜代表在小组会上，以江苏的医改推行分级诊疗为例发言：“从医生的角度讲，社区首诊最大的难点在于公立医院与社区卫生点不是垂直管理，而是分而治之。公立医院由卫计委管理，社区由区政府管理。这就导致了上下联动、病人转诊不顺畅。”

“建议基层卫生点与公立医院纳入统一管理体系，大医院的医生可以下到社区去，还是医院的人，收入、诊断治疗和公立医院统一。社区医院的医生可以到公立医院培训，实现上下联动，病人的转诊治疗也能顺畅。”陈静瑜代表说。

同组的另外一位代表发言：“这涉及机制体制问题，机制改革是最根本的改革。”

而在国务院医改办专职副主任梁万年看来，现有的基层医院能力和大医院相比仍有差距。要将二者连起来，让大医院专家成为基层医疗机构的坚强后台，他们组成团队，互帮互助。“过去乡村卫生院、社区服务中心拍了片子、做了心电图，往往诊断不准确。现在可以通过信息系统上传到地市级甚至省级的医院，有专家诊断病情，给出治疗方案，下面操作即可。”

中国医科大学副校长尚红委员则建议，在推进分级诊疗工作中，需要基本医疗保险改革同步进行，充分发挥其支持分级诊疗的重要作用。“现在虽然有医保报销待遇向基层医疗机构倾斜的政策，但医保基金总额却有限制，有的地区将一级医疗机构住院诊疗的报销比例从85%提高到90%，对县医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院却设置了年度医保基金总额，超过总额部分不再报销。”

“眼下医改进入深水区，最大的问题是两个秩序的重新建立，即重建患者就医新秩序和医生行医新秩序。”甘肃省卫计委副主任郭玉芬代表认为，应当明确各级医疗机构分级分工，建立合理有效运行机制，引导患者转变就医观念，有序就医，以更好的服务将患者留在基层，从根本上解决问题。漫画 赵春青