编者按

中国公立医院改革20多年。“新医改”推进也有五年。“取消药品加成”成当前改革首要目标。试点效果如何，取消药品加成能否有效破解看病贵？背后“公益性”导向和“市场化”运作模式如何协调？这些问题的解决显得尤为重要和迫切。

9月20日起，陕西省宝鸡市取消市级公立医院药品加成（中药饮片除外），实现市域内各级政府举办的公立医疗机构药品零差率销售全覆盖的目标。

此前8月，国务院医改办负责人称，已有3077家县级公立医院和446家城市公立医院取消全部药品加成。江苏、浙江、福建、安徽、四川等7省已在全部县级公立医院实施。

2015年5月17日发布的《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确：“破除以药补医机制。试点城市所有公立医院推进医药分开，取消药品加成。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”；并表示今年新增100个城市试点，2017年将在全国所有城市公立医院全面推开。

今年3月《政府工作报告》提出，当前公立医院改革首要任务是“破除以药补医逐利机制”。

看病负担依然不轻

9月21日周一上午，北京积水潭医院门诊大厅比往日更拥挤。咨询台导医小张说，每到周一病人明显增多，不少是附近“老病患”来扎堆开药。这一现象自试点医药分开以来更明显。60岁的李老师家住西城区德胜门街道，离医院三站地。每月来一次医院，只为开治疗高血压的药拜阿司匹林和压氏达。问到她为何不在附近社区医院开药时，她说这里“药更便宜，大夫水平更高”。

试点取消药品加成政策的三甲医院普通号比以往更“紧俏”。记者在北大人民医院和北医三院等三甲医院调查时发现，上午11点左右很多科室全天普通号已挂完。

这些大型公立医院试点取消药品加成政策后，与社区医院乡镇医院相比有更多价格和服务优势，吸引一些原本在社区医院开药的慢性病等患者，结果试点医院病患明显增加，附近社区医院等基层医院“更加冷清”。

北京三年前开始试点公立医院取消药品加成政策。今年全国将有100家城市公立医院试点。

调查显示，试点推行后，本地医保患者药费略有降低，跨省外地医保患者医药费负担状况并未改观，总体看病费用依然不低。

一些本地医保患者反映，药费虽有降低，但抵消诊疗费和检查费用上涨幅度之后，实际负担并未明显减轻。跨省外地医保患者门诊医疗仍基本全自费，看病负担依然很重。因目前医保跨省异地转移支付主要限于对住院费报销，且报销比例普遍偏低。

26岁的北京本地人孟晨上周在医保定点医院补了颗后槽牙，治疗修复费300元，医保部分报销。牙冠耗材费最低为1200元，且无法报销。

类似问题在外地医保患者中更为明显。

山西的王先生8月到北京某三甲医院做了静脉曲张手术。住院费和诊疗费（含手术费）4000多元，手术导管等耗材费近6000元。这些耗材费按跨省医保规定无法报销。

调查发现，政府投入没有大幅增加情况下，一些医院将原依靠药品加成获得收入转移到诊疗服务费、仪器耗材和检查费等方面。部分患者感觉负担过重。

统计表明，最近两年全国病患门诊费用和住院费用价格均不同程度上涨。卫计委数据显示：2015年1月至5月，全国三级公立医院次均门诊费为276.5元，与去年同期比较，按可比价格上涨3.0%；二级公立医院次均门诊费为182.7元，按可比价格同比上涨3.3%。

人均住院费用也同比上涨。2015年1月至5月，全国三级公立医院人均住院费用为12536.8元，与去年同期比较，按可比价格上涨2.9%；二级公立医院人均住院费用为5320.6元，按可比价格同比上涨2.2%。

可替代性机制尚未完全建立

取消药品加成政策之后，医院收入主要靠医疗服务收费和政府补助。官方指导意见希望，医院减少收入由调整医疗服务价格、增加政府补助、降低医院运行成本等多方承担。而调查显示目前推进效果并不明显。

近年政府投入总量和比例均有提升，但总体仍显不足。医改专家、北京大学政府管理学院顾昕教授等专家对本报记者表示，取消以药补医的药品加成政策后，一些地区看病贵问题并未明显缓解，重要原因在于政府公共筹资比例偏低，筹资体系建设尚不健全。

最近五年，国家进一步加大政府投入总量和比例。《中国医疗卫生事业发展报告2014》显示，政府卫生支出比重稳步上升，2013年全国卫生总费用达31868.95亿元，占GDP比重5.57%。与2009年比较，2013年政府卫生支出增长81.7%，上升2.6个百分点。而据全国政协教科文卫体委员会委员赵平介绍，2013年中国卫生总费用全球排名第127位，人均卫生总费用329美元，全球排名101位。

有数据显示，欧美发达国家政府对医疗卫生投入占GDP比重10%左右，美国最高16%，发展中国家一般6%~8%。相比之下，作为世界第二大经济体，中国政府医疗卫生支出比例与经济总量和发展态势尚不匹配，公共财政投入仍显不足。

其次，社会卫生支出效果也并不理想。

《中国卫生和计划生育统计年鉴2014》显示，2013年卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出分别占30.1%、36.0%和33.9%。尽管社会卫生支出占比超三成，但跨省异地医保支付障碍仍未破解。多数跨省医保患者仍承受超高医药费压力。

背后是新补偿运营机制尚未真正理顺。

今年7月，国务院医改办、国家卫计委和财政部等部门组织专家，对17个试点城市公立医院改革情况和29省县级公立医院改革情况评估结果显示：“医院逐利机制尚未完全破除。”一些县级公立医院药价虚高，补偿机制未到位，部分医院医务人员收入与业务收入间接挂钩等。此外，一些患者住院费用个人支付比普遍50%。超过五分之一患者认为看病贵，药占比未出现明显下降；检查、化验等养医情形出现。

综合看来，公立医院取消药品加成政策后，原有机制尚未彻底破除，新的有效替代性补偿机制尚未建立，政府投入不足和既有医保制度壁垒等多重因素仍阻碍看病贵难题破解。

厘清政府与市场边界

调查发现，取消药品加成政策背后核心指向是公立医院公益性与市场性协调问题。公立医院以公益性作为改革主要目标，实施中面临与市场化模式有效融合的问题，目前尚存诸多体制机制甚至理念和操作方面冲突。如何在保障公益性导向同时更好发挥市场作用尚处探索之中。其实质问题是主管部门和医院能否真正实现管办分离，政府与市场责权何以切分。

今年6月1日起，国家发改委取消绝大部分药品政府定价，由市场主导定价，力求最大限度减少政府对药品价格直接干预。药价从政府长期管制开始回归市场。

长期研究公立医院改革政策的北京大学人口研究所黄成礼副教授认为，药价最终解决还应主要由市场决定。长期以来公立医院改革推进收效甚微主因在于政府行政管制政策下，市场资源配置基础性作用未获有效发挥。

对药价回归市场，一些学者表示“谨慎”乐观。对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健认为，实践说明发改委作为政府定价机构在药品价格管制方面并不成功。市场定价机制中，价格通常由买卖双方中实力较强者决定，而非卖方主导。因此，此次药品从政府转交市场定价，将会让医保机构成为事实价格主导者，这样或更利于保障患者权益。

事实上，药品作为特殊商品，取消政府定价后，仍需政府在保障市场机制和患者基本权益及公平方面发挥作用。

业内人士普遍认为，未来部分供需失衡和被人为严重压低价格药品，市场机制下将出现价格回归，即“涨价”。多数药品因同质化严重，价格放开后将很难上涨。一些独家药品，尤其有较强市场议价能力药品，若招标机构不能严格控制，可能大幅上涨。

这直接涉及政府与市场责权利划分以及公立医院公益性与市场化的有机融合。上述国办指导意见中对此提出明确目标：破除公立医院逐利机制，落实政府的领导、保障、管理和监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；有效缓解群众看病难、看病贵问题。

在黄成礼看来，是否真正有效，“很大程度还应交给市场检验，毕竟老百姓用脚投票才是最公平的评价。”