蒋跃新 作

问问现在临床上的医务人员，最令其头痛的莫过于医患关系。医院的管理者也很头痛，因为这些年真是没少强调医患关系，大会讲、小会讲、几乎逢会必讲。结果呢？这些年，最让医务人员难过的一个词已经不再是“医闹”，而是演变成了“伤医”。

这些年，一些医院对医患纠纷往往只是简单的“对症下药”，一罚了事。甚至于为了减少眼前的纠纷，而以“消极保护”思想扭曲“医道”。前不久，我在一家三级医院发现，《手术同意书》已经被改名为《手术志愿书》。再仔细看看患者签字栏，几乎都以“要求”二字开头，“要求切除双侧卵巢”、“要求输血小板”……

这让我不由得想起某位著名医学专家此前在中国南方国际心血管病学术会议上义愤填膺的跑题：“今天，我们的医生已经不会给患者看病了，因为他们的脑子里面为了减少纠纷只记得两句话：‘可查可不查的一定要查，可救可不救的一定别救’。”话音刚落，下面居然掌声一片。

医生们为什么会鼓掌？我估计是因为他们觉得这样说很解气。尤其是，在医患纠纷频发的当下，如此“看病”似乎可以对医生起到一种“消极保护”的作用。但是，很快地，你会发现《志愿书》和“要求”并不能减轻一丝医务人员对患者应尽的法律责任，反而会令医患关系变得对立、疏远、甚至冷漠；你会发现这种“消极保护”将会造成滥开检查、推诿急危患者的现象屡禁不止，并最终导致医患双方两败俱伤。

这些年，行业内的不正之风为何屡禁不止，我想也和卫生行政部门的指导思想有关。由于政府补偿机制不到位，所以政府对医院有愧，便在行政管理上睁一眼闭一眼，加之管办不分，导致政府行政威慑力很难震慑公立医院和医生。于是，“对不起患者”的事情屡见不鲜，愈演愈烈……面对患者需求不断提高的医疗行业，非但不是迅速转变医疗服务模式与观念，反而却遵循了一种“丛林逻辑”——“你对不起我，就别怪我对不起他”。

我们将各种困难和问题转嫁给患者。我们的楼越来越高，设备越来越好，可是我们和患者的关系却越来越差，我们与患者之间维系关系的“信任”受到了严重的挑战。在这种逻辑下，“商业利益”倒成了医疗行业的“朋友”。更有甚者，滥用药物，已经突破了人不得“图财害命”之道德底线，更遑论医生之道德底线。我想这可能才是今天医生越发感觉职业幸福感下降，缺少基本尊严感的关键吧。

事实上，最让我们无法理解和伤怀的已经不是一起起伤医或杀医的事件，而是在悲剧之后，我们不仅没有得到公众、网友的同情与声援，却得到了一大堆“活该”、“大快人心”的跟帖。试问，如果换作是一位清洁工、一位警察、一位教师在工作岗位上被伤害被致死，网友们也会做出这样的反应吗？我们可以将一两个偶尔举起凶器的患者绳之于法，可是当我们面对的是多数对医务人员极度不满意、甚至“同仇敌忾”的民众时，试问我们难道还不该从我们自身找找问题吗？

是患者出了问题？还是医生出了问题？

随着社会的发展，你会发现有越来越多的患者开始加入到学习型患者的队伍中。患者可以在诊室外用手机搜索医学专业知识，互联网已经使得医务人员对专业知识垄断的年代结束了。但是我们的医务人员仍然习惯于“父权式医患关系”（我为你好，你听我的，不要问那么多问题，按我说的做就是了）。而“父权式医患关系”实际上已经结束了，唯有“朋友式医患关系”（基于共同参与的学习与讨论）可以令“学习型患者”满意。

法律上“知情同意”制度完全没有保护医务人员的作用，而今天绝大多数的临床医生却还在将其理解为“免责”、“保护医生”或“走个程序”、“负担”，少有医务人员将“知情同意”上升到教育病人的高度去看待和重视，这也正是为什么这些年我们让病人签字越来越多，而纠纷也越来越多的原因。

展望国际上医学的发展方向，面对“学习型患者”，国外医务人员选择的是“主动改变”：运用多媒体课件、VCR录像、App应用软件大幅度降低工作量的同时又提高了教育患者的效果，而我们国内医务人员却还在抱怨和责备患者要求越来越高，越来越难伺候……

改革三十年患者最大变化

很多年前，一位美国学者在国内某知名医学院讲学过程中，给中国的医学博士生们提出一个问题：“从医学角度请回答，人是由什么组成的？”学生们不约而同地答曰：“细胞”。美国学者紧接着又提出一个问题：“那么从医学角度请回答，狗是由什么组成的？”学生们又不约而同地回答：“细胞”。安静了片刻后，课堂里一片笑声。

如果问我改革开放三十年来，医学界最大的改变是什么？我会毫不犹豫地告诉：“人”。人的什么改变了呢？是“细胞”吗？绝不是！改革开放三十年的历史在整个人类演化进程中是可以忽略不记的，而这些年的改革开放，中国人、中国患者发生的最大改变不是他们的生物属性，而是他们的社会属性。如果用“细胞”代表人的生物属性，那么“权利”便可以代表人的社会属性。这就是美国学者发问的真实动机，他在用一个简短的问答证明中国医学教育的最大问题所在。他也在预言，基于生物医学模式培养出来的医务人员无论如何早起晚睡，也无法满足权利意识复苏的全新患者的需求，我们的医生会倍感力不从心……

“治病救人”还是“帮助患者”？

实际上，如果当医务人员把“治病救人、救死扶伤”作为行医的唯一目的，你会发现你的工作如同一场赌博，要么成功、要么失败，而最终一定以失败作为结局。因为几乎所有的患者最终都要死在医院里。更为可怕的是，如果当医务人员把“治病救人、救死扶伤”作为行医的唯一目的，你会发现你的工作结果是你自己不可操控的，不可决定的，哪怕是在轻微的疾病，你都不能够对患者做出治疗结果的承诺，因为那是你不能确保的。

但是，如果中国的医生换个角度看问题，把“帮助患者”作为我们行医的目的，作为我们的工作目标，我们将永远成功，而没有失败。实际上，“帮助患者”本身也包括了“治病救人”。更为重要的是，在“帮助患者”的过程中医务人员一定会获得比“治病救人”更大的成就感和幸福感。哪怕你面对一个胰腺癌晚期的患者，如果你从“帮助患者”的角度，你不再要么成功，要么失败，而永远成功，没有失败，因为你会发现你可以减轻他的痛苦，你可以提高他的生活质量，你可以帮助他战胜对“死亡”的恐惧，你甚至可以满足他临终前的最后一个小小的心愿，也许就是再吃一碗炸酱面，也许就是再看看自己孙子的照片……

(作者：北京大学医学人文研究院医学伦理与法律研究中心副主任，北京大学医学部卫生法教研室副主任）