重大疾病保险的保险条款中，一般有 “初次发生本条款约定的重大疾病”的条款，这里的 “初次”，是指出生以来的 “初次”，还是保险合同生效之后的“初次”？因为保险条款的不够明确，江苏省南通市投保人邱荷香与其投保的保险公司产生了理解上的分歧，并因此把保险公司告上了法庭。

“肝癌女”投保重大疾病险

1997年，16岁的江苏南通市通州区市民邱荷香，患了原发性肝癌，手术切除了部分肝脏。两年后，邱荷香病情复发，再次入院，肝脏又切除了一部分。好在这次手术做得比较彻底，在以后的几年里都没有再复发。

2003年6月，中国人寿保险股份有限公司南通市通州支公司 （以下简称人寿保险公司）一名业务员向邱荷香介绍了好几种保险，邱荷香最后选择了投保其中的一种——国寿康宁重大疾病保险（分红型），保险金额为10000元，年交保险费598元，交费期10年。

2003年6月21日，邱荷香正式投保了人寿保险公司国寿康宁重大疾病保险（分红型），格式保单的大部分内容都是由业务员代为填写的，邱荷香签了名、交了现金598元。几天后，业务员送来了保单，邱荷香则往抽屉里一锁了事。

保险合同订立后，邱荷香每年都在6月份准时足额交纳保险费598元，到2011年6月，已经整整交纳了9年，再交1年就满10年期了。

肝病复发保险公司拒绝理赔

2012年1月，安稳了13年的肝癌细胞忽然又向邱荷香袭来，邱荷香因肝左叶复发性肝癌又一次入院手术治疗。邱荷香庆幸自己买了国寿康宁重大疾病保险：好歹还可以得到保险金10000元，用以补贴医疗费用。

同年3月，邱荷香持保险合同原件与最近一期交费发票原件向人寿保险公司申请理赔。但人寿保险公司于4月向邱荷香发出拒绝给付保险金通知书，认为邱荷香投保前已患重大疾病，根据保险合同规定，该事故不属于合同约定的责任范围，保险合同效力终止，已交的保费不予退还，保险合同原件与2012年也就是最近一期的交费发票原件由公司留存。

邱荷香拿到拒绝给付保险金通知书后懵了。买保险就是为了保险，结果一分钱保险金得不到，已经交了的5000多元居然也打水漂了。她要求保险公司给出解释。

保险公司工作人员表示，保险条款第四条关于保险责任规定：“在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：1.被保险人于本合同生效之日起一年内初次发生本条款约定的重大疾病，本公司按所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止；被保险人于本合同生效之日起一年后初次发生本条款约定的重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。2.被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故，本公司按所交保险费 （不计利息）给付身故保险金，本合同终止；被保险人因意外伤害身故或于本合同生效之日起一年后因疾病身故，本公司按保险单载明的保险金额给付身故保险金，本合同终止。”

邱荷香看了又看说： “这不是对吗？我是在保险合同生效8年后才第一次生大病啊，应该得到保险金啊！”

工作人员说：“你这是曲解保险条款了。‘初次’发生本条款约定的重大疾病，当然是说你这一生的初次，怎么可能是保险合同生效之后的初次呢？生过大病的人再次生病的几率会很大的，如果我们明知道你生过大病，还同意你买这个保险品种，并且赔偿给你，保险公司岂不是要亏死了！”

邱荷香表示： “现在不是你们亏死了，是我个人亏死了啊！你们没有告之买保险之前生过肝癌将得不到理赔呀？不然我怎么会傻到白白交那么多保险费呢？你们这个条款有严重歧义，应该理赔。”

邱荷香与保险公司交涉了几次，对方坚持不予理赔。

2012年7月6日，邱荷香向南通市通州区人民法院提起诉讼。

“初次”与“初次”的碰撞

2012年7月26日，南通市通州区法院对该案公开开庭审理。邱荷香与人寿保险公司就邱荷香所患疾病是否属于保险责任范围内的疾病当庭展开了激烈的争论。

人寿保险公司坚称，保险条款规定，被保险人于合同生效之日起一年后初次发生条款约定的病症可以赔付。事实上邱荷香于1997年就患有肝癌， 2012年1月并不是初次发生，邱荷香要求给付保险金没有依据；邱荷香要求理赔时向该公司提供了保险单及交费凭证原件，后该公司向邱荷香发放了拒赔通知书，不同意归还原件。

邱荷香则认为，该条款中的初次应是 “合同生效之日起一年后”的疾病初次发生，原告虽在1997年患过肝癌疾病，但是在2003年6月签订的保险合同，在合同订立7年半后的2012年1月才患肝癌入院手术治疗，应属该条款中的“初次”，应属保险责任范围。

法院判决保险公司赔付

南通市通州区人民法院审理后认为，邱荷香所患疾病应属保险责任范围。首先，从社会一般人对该条款中的 “初次”理解，有两种文义解释。按照我国合同法规定，在格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释；其次，保险责任范围与免责范围虽不属同一法律范畴，但都有免除保险人赔偿责任之功效，从诚信原则出发保险人对该条款向投保人负有明确说明义务，由于保险人未对该条款中的“疾病初次发生”的含义作明确说明，自应作出不利于提供格式合同条款一方的解释；再则，由于该保险条款存在两种解释，致使投保人根据自己的理解，已按合同约定缴纳保险费九年，而现保险人以不属保险责任范围为由，不承担保险责任，既不符合一般投保人的合理期待原则，对投保人也有失公允。

法院同时认为，邱荷香、人寿保险公司之间的保险合同关系合法有效，邱荷香所患疾病属于保险责任范围内的疾病，人寿保险公司应当按照保险合同约定支付邱荷香保险金。根据保险条款约定，保险合同及交费凭证属邱荷香发生保险事故申请理赔时应当提交的资料，法院已认定邱荷香患病属保险事故，人寿保险公司应当予以理赔，故邱荷香要求返还保险合同及交费凭证原件的请求法院不予支持。2012年9月10日，法院依据《保险法》第十四条规定作出一审判决：人寿保险公司于判决书发生法律效力后十日内给付邱荷香保险金10000元。

然而，人寿保险公司不服南通市通州区法院一审判决，向南通市中级人民法院提起上诉，请求二审法院撤销原判，依法改判。

在该案审理过程中，南通市中级法院主持调解了此案，双方当事人于近日自愿达成调解协议：中国人寿保险股份有限公司通州支公司一次性给付邱荷香8000元。今后双方就本案再无其他纠葛。

业内人士说法

该案虽然已经了结，但该案因对“初次”的理解引发的法律争议还在继续，有业内人士认为，一些保险公司对自制格式条款的解读过于偏颇，影响了被保险人的合法权益。

一位法律业内人士说，其中最主要的就是关于保险条款的“不利解释”原则。他说，简单地说，保险条款“不利解释”原则是指当保险条款发生歧义时，法官在审判时应当作出不利于保险人的解释。这一原则形成于16世纪30年代英国的一个判例。

1536年英国人查德·马丁开办了人身保险业务，当年6月18日，他承保了威廉·吉朋的人寿保险，保险金额2000英镑，保险期限为12个月，保险费80英镑。被保险人吉朋于1537年5月29日死亡，其受益人请求保险人马丁依约给付保险金2000英镑。但马丁声称吉朋所保的12个月，是以旧历每月28天计算的，不是指公历上的12个月，因而保险期限已于公历5月20日届满，无需支付保险金。但受益人认为应按公历计算，保险事故发生于合同有效期限内，保险人应如数给付保险金。最后法院判决，应作有利于被保险人的解释，马丁有义务如数给付保险金。从此之后，当保险合同条款发生争议时应作出有利于被保险人的解释，也即作出不利于保险人的解释作为原则被各国所接受。

关于保险条款的 “不利解释”原则，我国 《保险法》第31条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。

理论界普遍认为，法律之所以对保险合同适用 “不利解释”原则，关键在于保险条款的格式性，正是这种格式化特征，使“不利解释”原则获得了正当性。“不利解释”原则的存在是有一定正当性理由的。

“但是，这并不意味着该原则在实践中不会出现偏差。”一位法律业内人士说。

就保险合同而言，保险法属于特别法，而合同法属于一般法，就此问题，合同法也做了一般性规定。 《合同法》第 41条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采取非格式条款。” 而《保险法》忽略了发生争议时首先应当对保险合同进行通常理解，由于《保险法》的规定是特别法，应当优先于 《合同法》的规定适用，所以这在一定程度上促成了某些司法实践者对“不利解释”原则的误读。

（本文人物为化名）