“肠外营养”支持被过度使用

不做营养风险评估，动辄就给病人输注几千毫升的脂肪乳，在不少医院肠外营养正在被过度使用，不仅增加了患者的医药费用负担，也对患者健康不利。在日前召开的第四届全国老年疾病营养支持的循证应用学术研讨会上，中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组组长、北京医院普外科主任韦军民指出，临床营养支持存在不少误区。

据韦军民介绍，对住院患者应该先进行营养风险评估，设定营养支持目标，对于轻度营养不良的患者不需给予营养支持，或只需输点葡萄糖。只有中重度营养不良患者才需要给予营养支持。认为创伤越大，病情越危重，越需要营养支持是错误的。

营养支持包括肠内营养支持和肠外营养支持，在胃肠道功能允许的前提下应首选肠内营养支持，可以保护肠黏膜屏障功能，降低感染并发症的风险。如果经肠道摄入的营养量不够，才考虑肠外营养支持，或肠内外营养支持联合应用。

不过，目前北京开展营养风险评估的医院少得可怜。据了解，很多医院都是凭医生的判断给患者进行营养支持，而且80%左右采用的都是肠外营养支持，采用肠内营养支持的只有两成。“这与美国上世纪80年代的情况差不多。”韦军民说，现在美国肠外肠内营养支持的比例正好倒过来，大致为2比8。此外，对于输营养液，也有一些患者存在误区，认为输营养液补充体力效果好。“如果胃肠功能好，我们提倡肠内营养支持，这样不仅可以保护肠黏膜屏障功能，还可以降低感染并发症的风险。”

近十年，国内接受营养支持的病例数显著增加，调查显示2007年国内超过320万例，其中，肠外营养支持与肠内营养支持比例为8∶1。甚至许多医生的认识也还停留在营养供给越多越好的水平。

“并不是所有患者都需要肠外营养支持。”韦军民教授解释说，不能正常进食的患者，如高位肠瘘、食管和胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重；严重烧伤和严重感染；胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等以及特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰（短肠综合征）等患者才适合肠外营养支持。

韦军民教授表示，我国老年人正以每年3.2%的速度增长，老年患者逐年增多，老年患者术后并发症的发生率和围手术期死亡明显高于年轻人，尤其是老年急诊手术患者。所以对老年住院患者进行营养风险筛查、评分，结合临床制定营养支持计划十分重要。

什么是营养支持

营养支持是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养和肠外营养。肠内营养是指通过消化道给予营养素，根据组成不同分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型制剂。根据给予肠内营养途径的不同，分为口服和管饲。肠外营养是指经静脉为无法或经胃肠道摄取和利用营养物不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。

历史上，营养支持最先是基于解决外科患者的营养需求而发展起来的，故最初阶段有人称之为“外科营养”。由于医疗上的扩展，经口服普通食物途径不能满足营养需要时，都可用肠外营养及肠内营养支持来提供维持生命所需的营养基质。

现代营养支持历经数十年的不断发展，过去重视维持各种创伤后患者氮平衡。现在更为关注维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，观察指标转变为临床结局如死亡率、并发症和住院日等。

当今营养支持的功能分为：①补充性营养支持，即针对原有营养不良或丢失量过大的患者；②维护性营养支持，针对病情危重、消耗大，或不能进食时间较长（>5d）的患者；③治疗性营养支持，主要是指药理性营养素在疾病的治疗中发挥的重要作用。由于大多数情况属于营养支持，故目前国际上大多仍用营养支持组（室或中心）的名称，但是目前营养支持早已不再局限于外科，而逐渐成为一门为临床各科服务，并涉及多个学科的交叉学科。

老年患者如何接受营养支持

老年患者在接受营养支持前，应纠正低血容量以及酸中毒、低钠、低钾等水、电解质及酸碱平衡紊乱等情况，调理各器官功能。根据年龄、营养风险、是否禁食、原发病及同一疾病的不同病程、引流量和是否伴随其他心、肺、肾疾病，选择合适的营养支持途径、适量的热量和营养物质，制定个体化营养支持方案。肠内营养是有胃肠道功能老年患者首选的营养支持手段，只有肠道不能耐受或无法进行肠内营养时，才考虑选用肠外营养。

纠正老年患者的营养不良不能操之过急，尤其是严重营养不良时，应循序渐进，如先给所需营养量的半量，再逐渐增加至全量。在营养支持过程中应随时监测，评价营养支持效果及重要脏器的功能状态，及时调整营养支持方案。对于不可治愈、无存活希望、临终和不可逆转的昏迷，或是需急诊手术的术前老年患者，不宜进行任何营养支持。

老年患者肠内营养支持的适用证、禁忌证和成年人一致。标准的整蛋白配方适合大部分患者的需要，氨基酸和短肽类的肠内营养制剂适合胃肠功能不全（如胰腺炎等）老年患者。由于老年患者乳糖酶的分泌量减少，易出现乳糖不耐受，造成腹泻，应选择不含乳糖的制剂；脂肪种类上，应尽量减少饱和脂肪酸的摄入量，以免增加机体的过氧化或促进动脉粥样硬化的发生。对于存在营养风险的患者，大手术前应给予营养支持；肠内营养无法满足老年患者能量需要（小于60%）时，应考虑联合应用肠外营养。各种途径的管饲方法，是老年患者有效实施肠内营养的保障。鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2～3周的患者；管饲时，头部抬高30°～45°可以减少吸入性肺炎的发生。接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。非腹部手术患者，或需要接受大于2～3周的肠内营养，如严重头部外伤患者，首选内镜下胃造口术作为管饲途径。

老年患者的营养支持过程，应注重发挥特殊营养素的代谢调理作用。如谷氨酰胺、ω－3脂肪酸、精氨酸和生长激素等，无论是肠外营养还是肠内营养，应根据老年患者的营养状况、病情变化、器官功能等，适时、适量添加特殊营养素，目的是进一步减少并发症，改善预后。