农历腊月二十八，北京海淀区法院收到陈先生起诉某三甲医院的诉状，随诉状附上的是一份证据保全申请，要求法院对该医院的手术监控录像采取保全措施，陈先生认为，监控录像可以准确再现医疗过程，因此作为病历材料的组成部分，是案件审理中证明事实的关键证据。

随着社会的进步、科技的发展和法律法规的健全，医疗纠纷案件的数量增长的同时，内容也在发生悄然变化，医疗纠纷案件凸显新的审理难点。

病历审查“斤斤计较”

案例：不久前，海淀区法院受理的一起徐先生起诉医院医疗损害赔偿纠纷案中，徐先生对医院提交的病历材料提出了多达600处的病历异议，认为这些地方均存在不规范的涂改、伪造等真实性问题，因此不能作为鉴定依据。承办法官用了相当长的时间，花费大量经历来判断双方关于病历真实性的争议，由于双方争执不下反复举证，为了证明签字真实性又不得不启动笔迹鉴定，案件审理期限被一延再延。

日前，海淀区法院对2008年审结的经过医疗事故或医疗过错鉴定的65件医疗纠纷案件进行了调查，发现这65件案件中，没有任何病历异议的仅有18件，而提出病历异议的案件则占到了鉴定案件总数的72.3％。可以说，审理医疗纠纷案件，病历异议的处理已成为一个不容忽视的诉讼过程。医疗行为的专业性决定了法官在判断医疗行为是否违法、是否存在过错的时候，不得不依赖具有专业知识的第三人即医疗鉴定专家，而专家在判断一个既往医疗行为的时候又只能依靠病历材料的记载，因此，病历在医疗纠纷案件认定事实方面显得十分重要。

由于住院病历是由医方单方制作并保管的，一旦发生纠纷，患者最直接的怀疑就是病历是否被篡改。同时，因为患者一方往往是既不具备医学专业知识也不具备法律专业知识的普通百姓，因此即使拿到病历也容易执着于一些笔误之类的错误而拒绝承认整个病历的真实性，同时，病历笔误数量较大的时候，对医护人员责任心的怀疑感也加剧了患方对医方的不信任和抵触情绪，这往往成为推动医疗纠纷案件进程的一大阻力。医疗纠纷中病历真实性认定面临的另一问题是，随着科技的推广，一些大医院已经普遍采取了电子病历的形式，而现行的相关规定却没有赋予电子病历相应的法律地位，更没有对其书写、修改、保存、复制等做出规定，因此诉讼中双方当事人对电子病历真实性的争议也越来越常见。

鉴定程序“各执一词”

案例：霍女士因怀孕在某妇幼保健院进行孕期检查，孩子出生后被查出患有先天性心脏病，霍女士认为妇幼保健院没有尽到产前检查的注意和告知义务，造成自己生产出患有严重先天疾病的孩子，给家庭带来巨大的经济和精神负担，因此起诉到法院，还要求进行医疗过错的司法鉴定，妇幼保健院一方则向法院申请进行医疗事故技术鉴定，法院根据北京市高院的意见决定先启动医疗事故技术鉴定。得到医疗行为不构成医疗事故的鉴定结论后，霍女士再次向法院提出进行医疗过错的司法鉴定的申请。

目前我国法律在医疗纠纷案件上采取了《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和《中华人民共和国民法通则》（以下简称《民通》）并行的“二元制”结构，即法院在审理医疗事故侵权损害赔偿案件时，应当参照《条例》，而在审理一般医疗损害赔偿纠纷案件时，则应当按照《民通》的规定审理。由于《条例》与《民通》相比，无论是在认定是否赔偿还是在赔偿数额确定标准上，都对医方更加有利，因此在医疗纠纷案件中，往往是患方坚持进行医疗过错的司法鉴定，而医方则要求进行医疗事故技术鉴定来排除自己的赔偿责任。同时，由于历史的原因，患方对医疗事故鉴定技术委员会中立性的信任危机，也是患方不愿意选择进行医疗事故技术鉴定的一个因素。针对这种情况，北京市高级法院2005年制定了《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》，明确了在双方当事人坚持不同鉴定主张的情况下，法院应首先启动医疗事故技术鉴定，再根据医疗事故技术鉴定的结果和当事人的申请确定是否需要再次启动医疗过错的司法鉴定。在审判中，由于双方当事人争执于进行什么鉴定以及一方对另一方申请启动的鉴定程序不予配合造成的审理期限的延误并不鲜见。反复启动鉴定程序造成的审判资源和鉴定资源浪费也是目前医疗纠纷审理中面临的重大课题。

鉴定人出庭“左右为难”

案例：谢先生由于突发疾病到一家医院就诊却很快不治身亡，家属和医院协商后共同委托进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结论认为谢先生的死不构成医疗事故，患者家属存在诸多疑问于是诉至法院，审理过程中，患方提出申请，要求鉴定专家出庭接受质询。

根据《民事诉讼法》第六十六条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条、第四十七条的规定，鉴定人应当出庭接受当事人质询。但目前《条例》、《医疗事故鉴定技术鉴定暂行办法》均没有确立这项制度，医疗事故技术鉴定组专家不出庭接受质证带有普遍性。这就使法院在当事人提出鉴定专家出庭申请时面临左右为难的境地。经过多年努力，目前北京市海淀区医疗事故技术鉴定委员会已经做到对所有申请鉴定专家出庭接受质询的案件均派专家出庭，这一尝试受到当事人的称赞，收到良好社会效果。2008年7月1日起开始实施的由北京市高级法院、北京市司法局联合下发的《关于司法鉴定人出庭作证的规定》，也使医疗过错司法鉴定的鉴定人出庭有了具体的操作规范。不过，由于医学和法学均具有较强的专业性，鉴定专家在解释医疗事实以及法官在理解医疗行为与法律认定相关的问题时还存在一定障碍和隔阂。因此，在实践中进一步摸索使鉴定人出庭更好地发挥帮助法官认定案件事实的作用仍是医疗纠纷中需要解决的问题。

（作者单位：北京市海淀区法院；本栏目稿件由北京市高级法院统一提供）