验案二

　　李某，女，71岁。4个月前因情绪刺激，晨起发现右侧肢体活动不利，抬举受限，神志清晰，言语含混，头晕头痛。曾在西医院诊断为脑梗塞，给予静脉点滴活血通络之品，症状未见明显缓解，故前来求诊。现右侧肢体活动不便，舌强语涩，头晕目眩，头胀且痛，腰酸膝软，记忆力下降，偶有耳鸣，遇情绪刺激则诸症加重。既往有高血压病史10年。

　　检查：舌尖红，舌下脉络紫胀，苔薄黄，脉细滑。血压150/100毫米汞柱，心率72次/分，律齐。伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，位置觉迟钝，膝反射减弱，左侧浅感觉消失，其他病理反射未引出。CT报告：左侧基底节部多发性脑梗塞。

　　辨证：本案患者年老肝肾阴虚，加之情绪刺激，故而发病。阴虚火旺则见头晕目眩，头胀且痛；阴液不足，经脉失养则见肢体活动不利，舌强语涩；肾阴亏虚，腰腑失养则见腰酸膝软，耳窍失养见耳鸣偶作。舌尖红，舌下脉络紫胀，苔薄黄微腻为肝肾阴虚、痰瘀阻络之征。病位在肝脑，证属水不涵木，虚实夹杂。

　　诊断：中风，中经络（肝肾阴虚，痰瘀互结证）。脑梗塞，恢复期。

　　治法：滋阴潜阳，祛痰通络，经验方调肾阴阳方合祛痰平肝汤加味。

　　处方：钩藤（后下）15克，泽泻10克，川芎10克，莱菔子10克，生杜仲10克，枸杞子10克，白菊花10克，黄精10克，桑寄生10克，生地10克，天麻10克，葛根10克，丹参30克，草决明30克，红花10克。

　　上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，肌力增强，血压降为120/80毫米汞柱，睡眠梦多，眠中易醒，食纳欠佳，加夜交藤、炒枣仁养血安神；生山楂消导活血。1个月后复查CT：基底节部梗塞灶明显减少。血压稳定在120/80毫米汞柱，行走较前灵活，肌力提高为3～4级，位置觉及浅感觉恢复正常，夜寐转佳，头胀减轻，伸舌稍右偏，舌暗红，苔黄微腻，脉沉滑。痰浊已减，心神得宁，再增祛痰清热之力，上方去夜交藤、炒枣仁，加全瓜蒌、连翘、三七粉，汤药改为2天1服，巩固治疗1个月，病情稳定，未来复诊。

　　本案脑中风是肾水不足，肝阳上亢，扰动痰浊，痰瘀互结所致，证系虚实夹杂。治以滋水涵木、祛痰泻热为主，佐以活血化瘀透窍之剂。首先应退舌苔之腻，避免脑中风加重和复发。

　　祛痰以祛痰平肝汤为主，配合四步序贯退腻法：①采用透窍行气的石菖蒲、郁金，同时加用分利二便的草决明、车前草，给邪以出路。②加茵陈、泽泻以增强利湿祛痰之力。③用海藻、昆布软坚散结。④加生龙骨、生牡蛎、海蛤壳祛除顽痰。痰瘀常互阻，加丹参、桃仁、三七粉以活血化瘀，消除经络中之痰浊。

　　特色用药在于：①用钩藤、泽泻、川芎、莱菔子四味组成经验方祛痰平肝汤，方中莱菔子祛痰，川芎化瘀，泽泻利湿以助祛痰，钩藤平肝，肝主气，行气亦助祛痰，全方突出祛痰，善治痰瘀互结证的脑中风及高血压病等。②三七化瘀不伤正，止血不留瘀，近代研究提示抗血小板聚集、溶栓、防止动脉粥样硬化作用，并可强心保护心肌，抗心律失常，广泛用于缺血性脑血管病、脑出血后遗症、冠心病心绞痛等。滋水涵木投调肾阴阳方，取杞菊地黄汤中的枸杞子，白菊花，生地，黄精，佐阳中求阴的生杜仲，桑寄生，调肾之阴阳，提高补肾之力。

　　本案虚实夹杂，祛邪为主，补虚为辅。祛邪时免用温燥之品以防伤阴，滋阴时勿投滋腻之品以防助痰，仅以枸杞子、生地、黄精滋而不腻，免用麦冬等滋腻药。临证处理虚实错综之证，重祛邪，辅补虚，祛不伤正，补不助邪，本案治验中可见一斑。（沈宁 中国中医科学院针灸医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）