提要

　　从多元分割到逐步整合，从少数覆盖到全民覆盖，这是中华人民共和国成立70年以来在医疗保障领域发展的目标和路径。

　　2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上发表重要讲话，强调要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。新中国成立70年来，我国在全民公共卫生、医疗和健康等领域不断探索和发展，较好地处理了政府与市场的关系，走出了一条具有中国特色的社会治理道路。

　　1、1949—1978年的医疗保障制度

　　在计划经济时期，城市的医疗保障体系包括以财政为主要责任的公费医疗，以及以企业为主要责任的劳保医疗。在农村，创立了集体与个人合作分担医疗费用的形式，表现为小范围内的集体保障。

　　公费医疗是城市中的一项重要医保制度，其覆盖对象主要是国家机关、事业单位的工作人员。1952年颁布的《中央人民政府政务院关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》和《国家工作人员公费医疗预防实施办法》以及1953年发布的《卫生部关于公费医疗的几项规定》，对公费医疗的实施进行了具体规定，标志着公费医疗制度的建立。公费医疗所需经费由国家财政拨款负担，国家确定每人每年享受公费医疗待遇的预算定额，由财政统一拨给各级卫生主管部门统筹统支。公费医疗保障对象的门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费，门诊或住院中经医师处方的药费，均统一由医药费拨付。

　　劳保医疗是对城市企业职工医疗费用予以保障的制度。1951年颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》对企业职工所享有的劳动保险进行了具体规定，劳保医疗作为劳动保险的组成部分得以建立。劳动保险的各项费用全部由实行劳动保险的企业或资方负担，属于职工福利基金，在职工的工资总额中进行提取，列入企业成本，个人不需要负担。在工人与职员患病时，其所需的诊疗费、普通药费、手术费、住院费等医疗费用均由劳保医疗承担。同时，劳保医疗还覆盖了职工亲属，也就是说，工人与职员供养的直系亲属患病时，手术费及普通药费由企业或资方负担一半。

　　在农村，合作医疗经由农民群体的实践与创造得以产生。1955年春，山西省高平县米山乡建立联合保健站，最早实行了“医社结合”，建立了由社员群众出“保健费”的集体保健医疗费制度。同年11月在卫生部肯定了米山乡的经验后，这一做法在全国得到了推广。随着20世纪60年代国家对农村卫生工作重视度的提高，合作医疗制度在全国迅速铺开。农村合作医疗在全国范围内的普及为解决农村地区“缺医少药”的问题提供了实施办法。但农村合作医疗一直是一项农民自主探索的实践，国家层面的制度化规定较为缺乏。

　　2、1979—2008年医疗保险制度的探索与建立

　　改革开放后，为适应经济、社会的转型，提高医疗保障制度运行的可持续性，以多方责任分担为特征的社会化的城镇职工基本医疗保险制度在各地展开探索，最终于20世纪末在全国范围内建立。在城镇职工基本医疗保险建立之后，我国医疗保险逐步开始了全民化的进程，新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的相继诞生，初步确立了我国社会医疗保险的制度框架。

　　改革开放初期，部分地方政府和企业就已经开始了对传统职工医疗保障制度的改革探索，如采用医疗费用定额包干，以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等。北京、四川等地区的部分行业从1987年起实施职工大病医疗费用社会统筹和退休人员医疗费用社会统筹。这些探索成为我国医疗保险制度改革早期的雏形。1988年，卫生部、财政部等八部门成立医疗保险改革小组，研究社会医疗保险改革方案并进行试点。1994年3月，国家体改委、财政部等4部门共同制定了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》，提出试点建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险。同年11月，《国务院关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》提出，从1995年开始在江苏镇江、江西九江进行职工医疗保障制度改革试点。1996年4月，国务院在总结试点经验的基础上，将医疗保障制度改革试点范围再次扩大，在56个城市推广。

　　随着职工医疗保障制度改革的不断试点，国务院1998年12月在总结试点经验的基础上，发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式提出在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，以此为起点，我国进入了社会医疗保险的发展阶段。2003年1月国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》正式提出建立新型农村合作医疗制度，将新型农村合作医疗制度定义为“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。2007年国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出试点覆盖全体非从业居民的城镇居民基本医疗保险，以实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。这两项制度以不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民为保障对象，均采取自愿参加的原则，在筹资来源上实行个人缴费和财政补贴相结合，保障水平以大病统筹为最初的设计定位。